яңалыклар

Носокомиаль пневмония - иң таралган һәм җитди носокомия инфекциясе, алардан вентилятор белән бәйле пневмония (VAP) 40% тәшкил итә. Очкыч патогеннар аркасында килеп чыккан VAP әле дә катлаулы клиник проблема. Еллар дәвамында күрсәтмәләр VAP-ны булдырмас өчен берничә интервенция тәкъдим иттеләр (мәсәлән, максатчан седация, баш күтәрү), ләкин VAP трахеаль интубацияләнгән пациентларның 40% -ында була, нәтиҗәдә больницада озаграк тору, антибиотиклар куллану һәм үлем. Кешеләр һәрвакыт эффектив профилактик чаралар эзлиләр.

Вентилятор белән бәйле пневмония (VAP) - пневмониянең яңа башлануы, трахеаль интубациядән соң 48 сәгатьтән соң үсә һәм реанимация бүлегендә (ICU) иң таралган һәм үлемгә китерүче носокомия инфекциясе. 2016-нчы Америка йогышлы авырулар җәмгыяте күрсәтмәләре VAP-ны больницада алынган пневмония (HAP) билгеләмәсеннән аерды (HAP трахеаль трубасыз хастаханәгә салынганнан соң булган һәм механик вентиляция белән бәйле булмаган пневмония; VAP трахеаль интубация һәм механик вентиляциядән соң пневмония), һәм Европа җәмгыяте [1] VAP.

Механик вентиляция алган пациентларда ВАП авыруы 9% тан 27% га кадәр, үлүчеләр саны 13% белән бәяләнә, һәм бу системалы антибиотик куллануны арттыруга, механик вентиляциянең озын булуына, ICU озак торуына һәм чыгымнарның артуына китерергә мөмкин [4-6]. Иммунофицит булмаган пациентларда HAP / VAP гадәттә бактерия инфекциясе аркасында килеп чыга, һәм гомуми патогеннарның таралуы һәм аларның каршылык характеристикалары регион, больница классы, пациентлар саны, антибиотиклар белән үзгәрә, вакыт узу белән үзгәрә. Псевдоном аэругинозасы Европада һәм Америкада VAP белән бәйле патогеннар өстенлек иткән, ә Acinetobacter baumannii Кытайның өченче хастаханәләрендә изоляцияләнгән. ВАП белән бәйле барлык үлемнәрнең өчтән бере яки яртысы турыдан-туры инфекция аркасында килеп чыга, Псевдоном аэругинозасы һәм ацинетобактер аркасында үлүчеләр саны югарырак [7,8].

ВАПның көчле гетерогенлыгы аркасында, аның клиник күренешләренең, имидж һәм лаборатория тестларының диагностик үзенчәлеге түбән, һәм дифференциаль диагностика диапазоны киң, бу ВАПны вакытында диагностикалауны кыенлаштыра. Шул ук вакытта, бактерия каршылыгы VAP-ны дәвалау өчен җитди кыенлыклар тудыра. Механик вентиляцияне кулланган беренче 5 көн эчендә VAP үсеше куркынычы 3% / көн, 5% белән 10 көн арасында көненә 2%, калган вакыт өчен 1% / көн. Иң югары очрак гадәттә 7 көн җилләтүдән соң була, шуңа күрә иртә инфекцияне кисәтеп була торган тәрәзә бар [9,10]. Күпчелек тикшеренүләр VAP-ны профилактикалауны карадылар, ләкин дистәләгән еллар дәвамында үткәрелгән тикшеренүләргә һәм ВАПны булдырмау омтылышларына карамастан (интубациядән саклану, ре-интубацияне булдырмау, седацияне киметү, карават башын 30 ° 45 ° ка күтәрү, авыз белән карау), очрак кимемәгән һәм аңа бәйле медицина йөге бик зур булып кала.

Сулыш алган антибиотиклар 1940-нчы еллардан башлап хроник һава юллары инфекцияләрен дәвалау өчен кулланыла. Ул инфекциянең максатчан урынына (ягъни һава юлына) наркотиклар китерүне максимальләштерә ала һәм системалы йогынтысын киметә ала, ул төрле авыруларда куллану бәясен күрсәтте. Сулыш алган антибиотиклар хәзер АКШ азык-төлек һәм наркотиклар әйләнеше идарәсе (FDA) һәм Европа дарулар агентлыгы (EMA) кистик фиброзда куллану өчен расланган. Сулыш алган антибиотиклар гомуми тискәре вакыйгаларны арттырмыйча, бронхиектаздагы бактерия йөген һәм көчәйтү ешлыгын сизелерлек киметергә мөмкин, һәм хәзерге күрсәтмәләр аларны псевдоном аэругиноза инфекциясе һәм еш көчәйтү авырулары өчен беренче чираттагы дәвалау дип таныйлар. Ungпкә трансплантациясенең периоператив операция вакытында сулыш алган антибиотиклар шулай ук ​​адвивант яки профилактик препаратлар буларак кулланылырга мөмкин [11,12]. Ләкин 2016-нчы АКШ VAP күрсәтмәләрендә, белгечләр эре рандиальләштерелгән контроль сынаулар булмаганлыктан, адвивант ингаляцияләнгән антибиотикларның эффективлыгына ышаныч җитмәделәр. 2020-нче елда бастырылган 3-нче Фаза сынаулары (INHALE) шулай ук ​​уңай нәтиҗәләргә ирешә алмады (амикацин сулышы ВАП пациентлары китергән грам-тискәре бактерия инфекциясе өчен венага кертелгән антибиотиклар, ике сукыр, раномизацияләнгән, плацебос контрольдә тотылган, 3 этап эффективлык сынавы, барлыгы 807 пациент, системалы дарулар + 10 көн эчендә амикацин ингаляциясенә булышты).

Бу контекстта, Франциядәге Региональ Университет Хастаханәсе Турлар Centerзәге (CHRU) тикшерүчеләре җитәкчелегендәге команда башка тикшеренү стратегиясен кабул иттеләр һәм тикшерүче инициативалы, күп үзәкле, икеле сукыр, рандиаль контроль эффективлык сынавын үткәрделәр (AMIKINHAL). VAP профилактикасы өчен сулыш алган амикацин яки плацебо Франциядә 19 icus белән чагыштырылды [13].

Барлыгы 847 өлкән пациентка 72 сәгатьтән 96 сәгатькә кадәр инвазив механик вентиляция белән очраклы рәвештә 1: 1 амикацин (N = 417,20 мг / кг идеаль тән авырлыгы, QD) яки плацебо ингаляциясе (N = 430, 0,9% натрий хлорид эквиваленты) билгеләнде. Беренчел ахыргы нокта - VAPның беренче эпизоды, рандиальләштерелгән бирем башыннан 28 көнгә кадәр.

Тикшерү нәтиҗәләре күрсәткәнчә, 28 көн эчендә амикасин төркемендәге 62 пациент (15%) VAP һәм плацебо төркемендәге 95 пациент (22%) VAP үсеш алган (VAP өчен уртача яшәү аермасы 1,5 көн; 95% CI, 0.6 ~ 2,5; P = 0,004).

Куркынычсызлык ягыннан, амикацин төркемендәге җиде пациент (1,7%) һәм плацебо төркемендәге дүрт пациент (0,9%) сынау белән бәйле җитди тискәре вакыйгалар кичерделәр. Рандализациядә бөернең кискен җәрәхәтләре булмаганнар арасында амикасин төркемендәге 11 пациент (4%) һәм плацебо төркемендәге 24 пациент (8%) 28 нче көнне бөернең кискен җәрәхәтләре алган (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Клиник сынау өч мөһим вакыйга булды. Беренчедән, өйрәнү дизайны ягыннан, AMIKINHAL сынау IASIS сынавына нигезләнә (рандиальләштерелгән, икеләтә сукыр, плацебо белән идарә ителгән, параллель 2 этап 143 пациент катнашында). Амикасинның куркынычсызлыгын һәм эффективлыгын бәяләү өчен - фосфомицин ингаляциясе VAP аркасында килеп чыккан грамм-тискәре бактерия инфекциясен системалы дәвалау) һәм INHALE сынау VAP профилактикасына юнәлтелгән тискәре нәтиҗәләр дәресләре белән тәмамланырга һәм чагыштырмача яхшы нәтиҗәләргә ирешергә. Highгары үлем характеристикалары аркасында һәм механик вентиляция һәм VAP авыруларында озак вакыт больницада тору, амикацин ингаляциясе бу пациентларда үлемне һәм больницада торуны киметүдә сизелерлек төрле нәтиҗәләргә ирешә алса, бу клиник практика өчен кыйммәтлерәк булачак. Ләкин, һәр пациентта һәм һәр үзәктә соңрак дәвалану һәм кайгырту гетерогенлыгын исәпкә алып, өйрәнүгә комачаулый торган бик күп буталчык факторлар бар, шуңа күрә сулыш алган антибиотиклар аркасында уңай нәтиҗә алу кыен булырга мөмкин. Шуңа күрә, уңышлы клиник өйрәнү искиткеч өйрәнү дизайны гына түгел, ә төп төп нокталарны сайлау да таләп итә.

Икенчедән, аминогликозид антибиотиклары төрле VAP күрсәтмәләрендә бер препарат буларак тәкъдим ителмәсә дә, аминогликозид антибиотиклары VAP пациентларында (шул исәптән псевдомонас аэругиноза, ацинетобактер һ.б.), һәм үпкә эпителия күзәнәкләренең югары концентрациясе, һәм системалы токсиклылыгы аз булганлыктан. Аминогликозид антибиотиклары сулыш алган антибиотиклар арасында киң таралган. Бу кәгазь элегрәк бастырылган кечкенә үрнәкләрдә гентамицинның интррахеаль административ эффект күләмен тулы бәяләү белән туры килә, бу сулыш алган аминогликозид антибиотикларының VAP-ны профилактикалауда уртак эффектын күрсәтә. Шунысын да әйтергә кирәк, сулыш алган антибиотиклар белән бәйле сынауларда сайланган плацебо контроллерының күбесе нормаль тозлы. Ләкин, нормаль тозның атомлаштырылган ингаляциясе балчыкны эретүдә һәм экспорантка булышуда билгеле бер роль уйный алуын исәпкә алып, нормаль тоз өйрәнү нәтиҗәләрен анализлауда билгеле бер комачаулык тудырырга мөмкин, бу тикшерүдә тулы каралырга тиеш.

Моннан тыш, HAP / VAP даруларының җирле адаптациясе антибиотик профилактика кебек мөһим. Шул ук вакытта, интубация вакытының озынлыгына карамастан, җирле ICU экологиясе - күп наркоманиягә каршы торучы бактерияләр белән инфекция өчен иң мөһим куркыныч фактор. Шуңа күрә, эмпирик дәвалау мөмкин кадәр җирле больницаларның микробиология мәгълүматларына мөрәҗәгать итәргә тиеш, һәм сукырларча күрсәтмәләргә яки өченче больницалар тәҗрибәсенә мөрәҗәгать итә алмый. Шул ук вакытта, механик вентиляция таләп итә торган каты авыру пациентлар еш кына күп системалы авырулар белән кушылалар, һәм стресс торышы кебек күп факторларның берләштерелгән хәрәкәте аркасында үпкәләргә эчәк микроблары кроссталь күренеше дә булырга мөмкин. Эчке һәм тышкы суперпозиция аркасында килеп чыккан авыруларның югары гетерогенлыгы шулай ук ​​һәр яңа интервенциянең масштаблы клиник пропагандалауның озын юл булуын билгели.