яңалыклар

Ungпкә трансплантациясе - үпкә авыруларын дәвалау. Соңгы берничә дистә елда үпкә трансплантациясе трансплантация алучыларны тикшерүдә һәм бәяләүдә, донор үпкәләрен сайлауда, саклауда һәм бүлүдә, хирургия техникасы, операциядән соң идарә итү, катлауланулар белән идарә итү, иммуносуппрессиядә зур уңышларга иреште.

60 елдан артык үпкә трансплантациясе эксперименталь дәвалаудан үпкә авыруы өчен кабул ителгән стандарт дәвалауга күчте. Беренчел прививка дисфункциясе, хроник трансплантацияләнгән үпкә дисфункциясе (CLAD), оппортунистик инфекцияләр, яман шеш авырулары, иммуносуппрессия белән бәйле хроник сәламәтлек проблемалары кебек гомуми проблемаларга карамастан, дөрес алучыны сайлап пациентларның яшәешен һәм тормыш сыйфатын яхшыртырга вәгъдә бар. Ungпкә күчерү бөтен дөньяда киң таралса да, операцияләр саны арта барган таләп белән бара алмый. Бу рецензия үпкә трансплантациясенең хәзерге торышына һәм соңгы казанышларына, шулай ук ​​тормышны үзгәртә торган терапияне эффектив тормышка ашыру өчен киләчәк мөмкинлекләргә юнәлтелгән.

Потенциаль алучыларны бәяләү һәм сайлау
Уңайлы донор үпкәсе чагыштырмача аз булганлыктан, трансплантация үзәкләре трансплантациядән чиста файда алырга мөмкин булган потенциаль алучыларга донор органнарын бүлеп бирү таләп ителә. Мондый потенциаль алучыларның традицион билгеләмәсе - аларның үпкә авыруларыннан үлү куркынычы 50% тан, трансплантацияләнгәннән соң 5 ел исән калу мөмкинлеге 80% тан зуррак, күчерелгән үпкәләр тулысынча эшли дип уйлап. Ungпкә трансплантациясенең иң еш очрый торган күрсәткечләре - үпкә фиброзы, хроник обструктив үпкә авыруы, үпкә-кан тамырлары авырулары һәм кистик фиброз. Пациентлар үпкә функциясенең кимүенә, физик функциянең кимүенә, дарулар һәм хирургия терапияләренең максималь кулланылышына карамастан җибәрелә. Башка авыруларга хас критерийлар да карала. Прогнозик проблемалар иртә юллама стратегияләрен хуплый, бу риск-файдалы консультацияне уртак карар кабул итүне яхшырту өчен һәм уңышлы трансплантация нәтиҗәләренә потенциаль киртәләрне үзгәртү мөмкинлеген бирә. Күп дисциплинар коллектив үпкә күчерү кирәклеген һәм иммуносупрессант куллану аркасында пациентның трансплантациядән соң катлаулану куркынычын бәяләячәк, мәсәлән, тормыш өчен куркыныч булган инфекцияләр. Өпкәдән тыш органнарның эшләмәве, физик әзерлек, психик сәламәтлек, системалы иммунитет һәм яман шеш авыруларын тикшерү бик мөһим. Коронар һәм баш мие артерияләренә, бөер функциясенә, сөяк сәламәтлегенә, үзофагаль функциягә, психососиаль сәләткә һәм социаль ярдәмгә конкрет бәяләү бик мөһим, шул ук вакытта трансплантациягә яраклылыкны билгеләүдә тигезсезлекне булдырмас өчен саклык саклана.

Берничә риск факторы бер риск факторларына караганда зарарлы. Трансплантация өчен традицион киртәләр олы яшь, симерү, яман шеш авыруы, критик авырулар һәм берләштерелгән системалы авыруларны үз эченә ала, ләкин күптән түгел бу факторларга каршы тордылар. Алучыларның яше тотрыклы арта, һәм 2021 елга АКШта алучыларның 34% 65 яшьтән олырак булачак, бу хронологик чорда биологик чорга басымның артуын күрсәтә. Хәзер, алты минутлык җәяүле дистанциягә өстәп, физик запасларга һәм стрессорларга көтелгән җавапларга игътибар итеп, зәгыйфьлекне формаль бәяләү еш була. Гаеп үпкә трансплантациясеннән соң начар нәтиҗәләр белән бәйле, ә зәгыйфьлек гадәттә тән составы белән бәйле. Симерү һәм тән составын исәпләү ысуллары үсешен дәвам итәләр, БМИга азрак, май күләменә һәм мускул массасына күбрәк игътибар итәләр. Ungпкә трансплантациясеннән соң торгызу сәләтен яхшырак фаразлау өчен, ватылу, олигомиоз һәм ныклыкны санарга вәгъдә биргән кораллар эшләнә. Ungпкә алдыннан операциядән соң реабилитация ярдәмендә тән составын һәм дебилитациясен үзгәртеп була, шуның белән нәтиҗәләрне яхшыртырга мөмкин.

Кискен критик авыру булганда, начарлану дәрәҗәсен һәм сәламәтләнү сәләтен билгеләү аеруча авыр. Механик вентиляция алган пациентларда күчерүләр элек сирәк иде, ләкин хәзер гадәти күренеш. Моннан тыш, соңгы елларда трансплантациягә кадәрге дәвалау рәвешендә экстракорпораль тормыш ярдәмен куллану артты. Технологиядәге казанышлар һәм кан тамырларына керү мөмкинлеге экстракорпораль тормыш ярдәмен кичергән аңлы, җентекләп сайланган пациентларга рөхсәт процедураларында һәм физик реабилитациядә катнашырга, трансплантация алдыннан экстракорпораль тормыш ярдәмен таләп итмәгән пациентларга охшаган трансплантациядән соң нәтиҗәләргә ирешергә мөмкинлек бирде.
Уңайлы системалы авыру моңа кадәр абсолют контраинация булып саналган, ләкин аның транспланттан соңгы нәтиҗәләргә йогынтысы хәзер махсус бәяләнергә тиеш. Трансплант белән бәйле иммуносуппрессия ракның кабатлану ихтималын арттырганын исәпкә алып, алдан булган яман шеш авырулары турындагы күрсәтмәләр пациентларны трансплантация көтү исемлегенә куелганчы биш ел раксыз булу таләбенә басым ясады. Ләкин, яман шеш терапиясе эффективлашкан саен, хәзер пациентка нигезләнеп яман шеш авыруының кабатлану ихтималын бәяләргә киңәш ителә. Системалы автоиммун авыруы традицион рәвештә контрагент булып санала, бу караш проблемалы, чөнки үпкә авыруы мондый пациентларның гомер озынлыгын чикли. Яңа күрсәтмәләр үпкә трансплантациясен алданрак максатчан авыруларны бәяләү һәм склеродерма белән бәйле эсофагаль проблемалар кебек нәтиҗәләргә тискәре йогынты ясарга мөмкин булган авыруларны киметү өчен дәвалауны тәкъдим итә.
Аерым HLA төркемчәләренә каршы антителалар әйләнеше кайбер потенциаль алучыларны билгеле донор органнарына аллергия ясарга мөмкин, нәтиҗәдә озак көтү вакыты, күчерү ихтималы кими, кискен органнан баш тарту һәм CLAD куркынычы арта. Ләкин, кандидат алучы антителалар һәм донор төрләре арасында кайбер трансплантацияләр операция алдыннан дезенситизация режимы белән охшаш нәтиҗәләргә ирештеләр, шул исәптән плазма алмашу, венага, иммуноглобулин һәм В күзәнәк терапиясе.

Донор үпкәсен сайлау һәм куллану
Организм бүләк итү - альтруистик акт. Донорларның ризалыгын алу һәм аларның автономиясен хөрмәт итү - иң мөһим этик факторлар. Донор үпкәләре күкрәк травмасы, КПР, омтылыш, эмболизм, вентилятор белән бәйле җәрәхәт яки инфекция яки нейроген җәрәхәтләре аркасында зарарланырга мөмкин, шуңа күрә күп донор үпкәләре трансплантация өчен яраксыз. ISHLT (Халыкара йөрәк һәм үпкә трансплантациясе җәмгыяте)
Ungпкә трансплантациясе трансплантация үзәгеннән трансплантация үзәгенә кадәр аерылып торган донор критерийларын билгели. Чынлыкта, бик аз донорлар үпкә бирү өчен "идеаль" критерийларга туры килә (2 нче рәсем). Донор үпкәләрен куллануны арттыру донор критерийларын йомшарту (ягъни гадәти идеаль стандартларга туры килмәгән донорлар), җентекләп бәяләү, актив донорлар ярдәме һәм витро бәяләү ярдәмендә ирешелде (2 нче рәсем). Донор тарафыннан актив тәмәке тарту тарихы алучының төп прививка эшләмәве өчен куркыныч факторы, ләкин андый органнарны куллану аркасында үлем куркынычы чикләнгән һәм беркайчан да тәмәке тартмаган донор үпкәсен озак көтүнең үлем нәтиҗәләре белән үлчәнергә тиеш. Олы (70 яшьтән өлкәнрәк) донорлардан үпкәләрне куллану катгый сайланган һәм бүтән куркыныч факторлары булмаган, яшь донорларныкы кебек үк алучының исән калуына һәм үпкә функциясе нәтиҗәләренә ирешә ала.

Берничә орган донорлары турында дөрес кайгырту һәм үпкәләрнең мөмкин булган иганәләрен исәпкә алу донор үпкәләренең трансплантациягә яраклы булу ихтималын тәэмин итү өчен бик мөһим. Хәзерге вакытта бирелгән үпкәләрнең күбесе идеаль донор үпкәсенең традицион билгеләмәсенә туры килсә дә, традицион критерийлардан артып критерийларны йомшарту нәтиҗәләрне бозмыйча органнарны уңышлы куллануга китерергә мөмкин. Ungпкә саклауның стандартлаштырылган ысуллары, алучыга урнаштырылганчы, органның бөтенлеген сакларга ярдәм итә. Органнарны трансплантация корылмаларына төрле шартларда күчереп була, мәсәлән, криостатик саклау яки гипотермиядә яки тән температурасында механик парфюция. Тиз трансплантация өчен яраклы саналмаган үпкәләр тагын да объектив бәяләнергә мөмкин һәм витро үпкә парфюциясе (EVLP) белән эшкәртелергә яки трансплантация өчен оештыру киртәләрен җиңәр өчен озак вакыт сакланырга мөмкин. Ungпкә трансплантациясе төре, процедурасы һәм операцион ярдәм - болар барысы да пациент ихтыяҗларына, хирург тәҗрибәсенә һәм өстенлекләренә бәйле. Трансплантацияне көткәндә үпкә трансплантациясен алучылар өчен, кискен кискенләшкән кешеләр өчен, экстракорпораль тормыш ярдәме трансплантка кадәрге күчмә дәвалау булып каралырга мөмкин. Операциядән соң булган катлаулануларга кан китү, һава юллары яки кан тамырлары анастомозы, яралар инфекциясе керергә мөмкин. Күкрәктәге френик яки вагус нервының зарарлануы башка авырлыкларга китерергә мөмкин, диафрагма функциясенә һәм ашказаны бушатуга. Донор үпкәсе имплантациядән һәм реперфузиядән соң, ягъни төп прививка дисфункциясеннән соң, кискен үпкә җәрәхәтенә китерергә мөмкин. Иртә үлү куркынычы белән бәйле булган төп прививка дисфункциясенең авырлыгын классификацияләү һәм дәвалау мәгънәле. Донорның үпкәсенә потенциаль зыян килгәнгә, үпкә белән идарә итүдә тиешле җилләтү көйләнмәләре, альвеолар киңәю, бронхоскопия һәм омтылыш һәм лава (культураларны сайлау өчен), пациент сыеклыклары белән идарә итү, күкрәк торышын көйләү булырга тиеш. ABO кан группасы, А, В, АБ һәм О, CVP үзәк венус басымы, DCD йөрәк үлеменнән үпкә доноры, ECMO экстракорпораль мембрананың кислородлашуы, EVLW экстраваскуляр үпкә суы, PaO2 / FiO2 - артерия өлешчә кислород басымының сулыш кислород концентрациясенә, PEEPory уңай бетү басымы. PiCCO импульс индекс дулкын формасының йөрәк чыганагын күрсәтә.
Кайбер илләрдә йөрәк үлеме булган пациентларда контрольдә тотылган донор үпкәсен (DCD) куллану 30-40% ка күтәрелде, һәм кискен органнан баш тарту, CLAD һәм исән калу дәрәҗәләренә ирешелде. Традицион рәвештә, йогышлы вирус белән зарарланган донорларның органнары зарарланмаган алучыларга трансплантация өчен сакланырга тиеш; Соңгы елларда, гепатит С вирусына (HCV) каршы торучы вируска каршы препаратлар HCV-позитив донор үпкәләрен куркынычсыз рәвештә HCV-тискәре алучыларга күчерергә мөмкинлек бирде. Шулай ук, кеше иммунофицитлыгы вирусы (ВИЧ) позитив донор үпкәләре ВИЧ-позитив алучыларга күчерелергә мөмкин, һәм В гепатиты (HBV) уңай донор үпкәләре HBV прививкасын алучыларга һәм иммун булганнарга күчерелергә мөмкин. Актив яки алдан SARS-CoV-2 зарарланган донорлардан үпкә күчерү турында хәбәрләр бар. Безгә трансплантация өчен донор үпкәләрен йогышлы вируслар белән зарарлау куркынычсызлыгын ачыклау өчен күбрәк дәлилләр кирәк.
Берничә орган алу катлаулылыгы аркасында, донор үпкәсенең сыйфатын бәяләү авыр. Бәяләү өчен витро үпкә парфюцион системасын куллану донорның үпкә функциясен һәм аны кулланганчы ремонтлау мөмкинлеген җентекләп бәяләргә мөмкинлек бирә (2 нче рәсем). Донор үпкәсе җәрәхәтләргә бик мохтаҗ булганлыктан, витро үпкә парфюцион системасы зарарланган донор үпкәсен төзәтү өчен махсус биологик терапия белән идарә итү өчен мәйданчык бирә (2 нче рәсем). Ике рандиальләштерелгән сынау күрсәткәнчә, гадәти критерийларга туры килгән донор үпкәсенең витро нормаль тән температурасы үпкә парфюциясе куркынычсыз һәм трансплантация коллективы саклану вакытын шулай озайта ала. Донор үпкәләрен бозда 0 - 4 ° C түгел, ә югары гипотермиядә (6-10 ° C) саклау митохондрия сәламәтлеген яхшырту, зарарны киметү һәм үпкә эшчәнлеген яхшырту турында хәбәр ителде. Ярым сайлап алынган көн күчерү өчен, транспланттан соң яхшы нәтиҗәләргә ирешү өчен, төнне озаграк саклау турында хәбәр иттеләр. Хәзерге вакытта 10 ° C температураны стандарт крипопрезервация белән чагыштырган зур булмаган куркынычсызлык сынаулары бара (ClinicalTrials.gov сайтында NCT05898776 теркәлү номеры). Кешеләр күп органлы донорларны карау үзәкләре аша органнарны вакытында торгызуны алга этәрәләр, органнарны ремонтлау үзәкләре ярдәмендә орган функциясен яхшырталар, шулай итеп сыйфатлы органнар трансплантация өчен кулланылсын. Трансплантацияләнгән экосистемада бу үзгәрешләрнең йогынтысы әле дә бәяләнә.
Контрольдә тотыла торган ДК органнарын саклап калу өчен, карын органнары функциясен бәяләү һәм торак органнарын, шул исәптән үпкәләрне турыдан-туры алу һәм саклау өчен, экстракорпораль мембрана кислород (ECMO) аша ситудагы нормаль тән температурасының җирле парфюциясе кулланылырга мөмкин. Күкрәктә һәм карындагы тән температурасының җирле парфюциясеннән соң үпкә трансплантациясе тәҗрибәсе чикләнгән һәм нәтиҗәләр катнаш. Бу процедура үлгән донорларга зыян китерергә һәм орган җыюның төп этик принципларын бозырга мөмкин дигән борчылулар бар; Шуңа күрә, күп илләрдә тән температурасында җирле парфюция рөхсәт ителмәгән.

Рак
Ungпкә трансплантациясеннән соң халыкта яман шеш авыруы очраклары гомуми халыкка караганда югарырак, һәм прогноз начар була, үлемнең 17% тәшкил итә. Lпкә яман шеш авыруы һәм транспланттан соң лимфопроифератив авыру (PTLD) - яман шеш авыруы белән бәйле үлемнең иң еш очрый торган сәбәпләре. Озакка сузылган иммуносуппрессия, элеккеге тәмәке тартуның эффектлары, яки үпкә авыруы куркынычы - үпкә яман шешенең үпкәсенең бер үпкәсендә үпкә яман шеш авыруына китерә, ләкин сирәк очракларда күчерелгән үпкәләрдә донор аша үткән субклиник үпкә яман шеш авыруы да булырга мөмкин. Меланома булмаган тире рагы - трансплантация алучылар арасында иң таралган рак, шуңа күрә тире яман шешен регуляр рәвештә күзәтү мөһим. Эпштейн-Барр вирусы аркасында барлыкка килгән В-күзәнәк PTLD авыру һәм үлемнең мөһим сәбәбе. PTLD минималь иммуносуппрессия белән чишә алса да, ритуксимаб, системалы химиотерапия яки икесе дә В-күзәнәкле максатчан терапия таләп ителә.
Исән калу һәм озак вакытлы нәтиҗәләр
Ungпкә трансплантациясеннән соң исән калу башка орган трансплантацияләре белән чагыштырганда чикләнгән булып кала, уртача 6,7 ел, һәм өч дистә ел эчендә пациентларның озак вакытлы нәтиҗәләрендә аз алга китеш бар. Ләкин, күп пациентлар тормыш сыйфатын, физик торышын һәм пациентларның хәбәр иткән нәтиҗәләрен сизелерлек яхшырттылар. Ungпкә трансплантациясенең терапевтик эффектларына тулырак бәя бирү өчен, бу пациентлар хәбәр иткән нәтиҗәләргә күбрәк игътибар бирергә кирәк. Мөһим булмаган клиник ихтыяҗ - прививка тоткарлану яки озакка сузылган иммуносуппрессиянең үлемгә китерүче авырлыкларыннан алучының үлемен чишү. Ungпкә күчереп алучылар өчен актив озак вакытлы кайгыртучанлык күрсәтелергә тиеш, бу бер яктан прививка функциясен күзәтеп һәм саклап, иммуносуппрессиянең тискәре йогынтысын киметеп, алучының физик һәм психик сәламәтлеген яклап, алучының гомуми сәламәтлеген саклау өчен коллектив эшләрен таләп итә (1 нче рәсем).
Киләчәк юнәлеш
Ungпкә трансплантациясе - кыска вакыт эчендә бик озын юл үткән, ләкин әле тулы потенциалына ирешә алмаган дәвалау. Донор үпкәсенә кытлык зур проблема булып кала, һәм донорларны бәяләү һәм алар турында кайгырту, донор үпкәләрен дәвалау һәм ремонтлау, донорларны саклауны яхшырту өчен яңа ысуллар әле дә эшләнә. Чиста өстенлекләрне тагын да арттыру өчен, донорлар һәм алучылар арасындагы туры килүне яхшыртып, орган бүлеп бирү политикасын яхшыртырга кирәк. Молекуляр диагностика аша кире кагуны яки инфекцияне диагностикалау, аеруча донорлардан алынган ирекле ДНК белән, яисә иммуносуппрессияне киметү белән кызыксыну арта; Ләкин, бу диагностиканың хәзерге клиник прививка мониторинг ысулларына яраклаштыручы булуы билгеле.
Ungпкә трансплантациясе кыры консорциумнар формалаштыру аша үсеш алды (мәсәлән, NCT04787822; ClinicalTrials.gov теркәлү номеры; ALAD һәм CLAD механизмнары. Ян-эффектларны киметү, персональләштерелгән иммуносупрессив терапия ярдәмендә ALAD һәм CLAD куркынычын киметү, шулай ук ​​пациентларга нигезләнгән нәтиҗәләрне билгеләү һәм аларны нәтиҗә чараларына кертү үпкә трансплантациясенең озак вакытлы уңышын яхшырту өчен ачкыч булачак.