яңалыклар

Эозинофилия һәм системалы симптомнар белән наркотикларга каршы реакция, шулай ук ​​наркотиклар китереп чыгарган гиперсенсивлык синдромы дип атала, каты T-күзәнәк-арадаш кискен реакция, тәнкыйть, кызышу, эчке органнар катнашуы, билгеле препаратларны озак кулланганнан соң системалы симптомнар.
ДРЕСС, дарулар кабул итүче төргә карап, дарулар кабул иткән 10,000 пациентларның 1000-дән 1-ендә очрый. DRESS очракларының күпчелеге биш препарат аркасында килеп чыккан, индивидуаль тәртиптә: аллопуринол, ванкомицин, ламотригине, карбамазепин һәм триметопридин-сульфаметхазазол. DRESS чагыштырмача сирәк булса да, ул больницада булган пациентларда тире препаратларының реакциясенең 23% тәшкил итә. DRESS продромаль симптомнары (эозинофилия һәм системалы симптомнар белән наркомания) кызышу, гомуми авыру, тамак авыртуы, йоту кыенлыгы, кычыту, тирене яндыру яки югарыдагы комбинация. Бу этаптан соң пациентлар еш кына кызамыкка охшаган тәнне ясыйлар, ул тәндә һәм биттә башлана һәм әкренләп тарала, ахыр чиктә организмдагы тиренең 50% тан артыгын каплый. Йөз авыруы - DRESSның характеристик үзенчәлекләренең берсе, һәм авырткан кызамык кебек наркоманиядән аерырга ярдәм итүче яңа колак лобы кризисын көчәйтергә яки китерергә мөмкин.

DRESS авырулары төрле тән җәрәхәтләре белән күрсәтергә мөмкин, шул исәптән уртикария, экзема, лишеноид үзгәреше, эксфолиатив дерматит, эритема, максатчан формадагы тән җәрәхәтләре, пурпура, блистер, пустулалар яки боларның кушылмасы. Бер үк пациентта бер үк вакытта берничә тән җәрәхәтләре булырга мөмкин яки авыру барган саен үзгәрергә мөмкин. Тере караңгы булган пациентларда иртә эритема сизелмәскә мөмкин, шуңа күрә аны яхшы яктырту шартларында җентекләп тикшерергә кирәк. Пустулалар биттә, муенда һәм күкрәктә еш очрый.

Перспективалы, расланган Европа Реестрында җитди тискәре реакцияләр (RegiSCAR) тикшерүендә, ДРЕСС пациентларының 56% ы йомшак былжыр ялкынсыну һәм эрозия белән авырган, пациентларның 15% ы мукозалы ялкынсыну белән бәйле, күпчелек очракта орофаринкс. Ташлану гадәттә ике атнадан артык дәвам итә һәм озынрак торгызу вакыты бар, өстән деквамация төп үзенчәлек булганда. Моннан тыш, бик сирәк булса да, DRESS авырулары бик аз, алар ашыга-ашыга яки эозинофилия белән бергә булмаска мөмкин.

DRESS системалы тән җәрәхәтләре гадәттә кан, бавыр, бөер, үпкә һәм йөрәк системаларын үз эченә ала, ләкин һәр орган системасы диярлек (эндокрин, ашказаны-эчәк, неврологик, күз һәм ревматик системаларны да кертеп) катнаша ала. RegiSCAR тикшеренүләрендә пациентларның 36 проценты ким дигәндә бер өстәмә орган катнашкан, 56 проценты ике яки күбрәк орган катнашкан. Атипик лимфоцитоз - иң таралган һәм иң гематологик аномальлек, ә эозинофилия гадәттә авыруның соңгы этапларында була һәм дәвам итә ала.
Тереннән соң, бавыр иң еш очрый торган каты орган. Бөер ферментының күтәрелүе тәнкыйть барлыкка килгәнче булырга мөмкин, гадәттә йомшак дәрәҗәдә, ләкин вакыт-вакыт норманың югары чигеннән 10 тапкырга кадәр җитәргә мөмкин. Бәгыр җәрәхәтенең иң таралган төре - холестаз, аннары катнаш холестаз һәм гепатоселярия җәрәхәте. Сирәк очракларда, кискен бавыр җитешсезлеге бавыр күчерүне таләп итә ала. Бавыр җитешсезлеге булган DRESS очракларында иң еш очрый торган патоген препарат классы антибиотиклар. Системалы тикшерү 71 пациентны (67 олылар һәм 4 бала) DRES белән бәйле бөер секеласы белән анализлады. Күпчелек пациентларның бер үк вакытта бавыр зарарлары булса да, 5 пациентның 1-е бөер катнашында гына катнаша. Антибиотиклар DRESS пациентларында бөер зарарлыгы белән бәйле иң таралган препаратлар булган, ванкомицин бөернең 13 процентына зыян китергән, аннары аллопуринол һәм антиконвульсантлар. Бөернең кискен җәрәхәтләнүе крем креатинының артуы яки гломеруляр фильтрлау тизлегенең кимүе белән характерланды, һәм кайбер очракларда протеинурия, олигурия, гематурия яки өчесе дә бар иде. Моннан тыш, изоляцияләнгән гематурия яки протеинурия булырга мөмкин, хәтта сидек тә юк. Зыян күргән пациентларның 30% (21/71) бөерне алыштыру терапиясен алдылар, һәм күп пациентлар бөер функциясен яңадан торгызган вакытта, озак вакытлы секела бармы-юкмы билгеле түгел. Demпкә катнашуы, сулыш кысу, коры йөткерү яки икесе белән дә характерланган, 32% DRESS пациентларында хәбәр ителгән. Тасвирлама экспертизасында иң еш очрый торган үпкә аномальлеге интерстиаль инфилтрация, кискен сулыш авыруы синдромы һәм плевур эффузиясе. Авырлыклар кискен интерстиаль пневмония, лимфоцит интерстиаль пневмония һәм плевризияне үз эченә ала. Pulпкә DRESS еш пневмония дип ялгыш диагноз куелганлыктан, диагностика югары уяулык таләп итә. Ungпкә катнашындагы барлык очраклар диярлек бүтән каты органнарның эшләмәве белән бергә бара. Башка систематик тикшерүдә, ДРЕСС пациентларының 21% -ына кадәр миокардит булган. Миокардит DRESSның башка симптомнары басылганнан соң берничә айга тоткарланырга мөмкин, яисә дәвам итә. Төрләре кискен эозинофилик миокардиттан (кыска вакытлы иммуносупрессив дәвалау белән ремизация) кискен некротизацияләүче эозинофилик миокардитка кадәр (үлем 50% тан артык һәм уртача 3 - 4 көн). Миокардит белән авыручылар еш диспнея, күкрәк авыртулары, такикардия һәм гипотензия белән барлыкка киләләр, миокард ферментларының күтәрелүе, электрокардиограмма үзгәрүләре һәм экокардиографик аномалияләр (перикард эффузиясе, систолик дисфункция, карын септал гипертрофиясе һәм бивентрикуляр уңышсызлык). Йөрәк магнит резонансы тасвирламасы эндометрия җәрәхәтләрен ачыклый ала, ләкин төгәл диагностика гадәттә эндометрия биопсиясен таләп итә. DRпкә һәм миокард катнашуы DRESSда сирәк очрый, һәм миноциклин - иң еш очрый торган агентларның берсе.

Европа RegiSCAR балл системасы расланган һәм DRESS диагнозы өчен киң кулланыла (таблица 2). Счетлау системасы җиде характеристикага нигезләнгән: тән температурасы 38,5 ° C-тан югары; Ким дигәндә ике урында зурайтылган лимфа төеннәре; Эозинофилия; Атипик лимфоцитоз; Таш (тән өслегенең 50% тан артыгын, характерлы морфологик күренешләрне, яки наркоманиянең сизгерлегенә туры килгән гистологик ачышларны үз эченә ала); Өстәмә органнарны җәлеп итү; Озакка сузылу (15 көннән артык).
Счет −4 дән 9 га кадәр, һәм диагностик ышанычны дүрт дәрәҗәгә бүлеп була: 2 дән түбән балл бернинди авыруны күрсәтми, 2 - 3 ихтимал авыруны күрсәтә, 4 - 5 авыру ихтималын күрсәтә, 5тән артык - DRESS диагнозын күрсәтә. RegiSCAR баллы мөмкин булган очракларны ретроспектив тикшерү өчен аеруча файдалы, чөнки пациентлар авыруның барлык диагностик критерийларын тулысынча үтәмәгәннәр яки балл белән бәйле тулы бәя алмаганнардыр.

DRESS тиресенең башка тискәре реакцияләреннән аерылырга тиеш, шул исәптән SJS һәм аңа бәйле бозулар, агулы эпидермаль некролиз (TEN), һәм кискен гомумиләштерелгән эксфолиат импетиго (AGEP) (1Б рәсем). DRESS өчен инкубация вакыты, гадәттә, башка тире тискәре реакцияләргә караганда озынрак. SJS һәм TEN тиз үсә һәм гадәттә 3 - 4 атна эчендә үзләре хәл итәләр, шул ук вакытта DRESS симптомнары дәвамлы була. DRESS пациентларында былжыр катнашуны SJS яки TEN белән аерырга кирәк булса да, DRESSдагы авыз былжыры травмалары гадәттә йомшак һәм азрак кан. DRESS өчен билгеле тире шешләре кататоник икенчел блистерларга һәм эрозиягә китерергә мөмкин, ә SJS һәм TEN тулы катламлы эпидермаль эксфолиация белән каптал киеренкелеге белән аерылып торалар, еш кына Никольский билгесен уңай күрсәтәләр. Моннан аермалы буларак, AGEP гадәттә наркомания белән берничә сәгатьтән пәйда була һәм 1 - 2 атна эчендә тиз чишелә. AGEP сызыгы кәкре һәм гомумиләштерелгән пустулалардан тора, алар чәч фоликулалары белән чикләнмиләр, бу DRESS характеристикасыннан бераз аерылып тора.
Перспектив тикшеренү күрсәткәнчә, DRESS пациентларының 6,8% SJS, TEN яки AGEP үзенчәлекләренә ия, шуларның 2,5% тире авыр реакцияләрне каплаган дип саналган. RegiSCAR тикшерү критерийларын куллану бу шартларны төгәл ачыкларга ярдәм итә.
Моннан тыш, кызамыкка охшаган киң таралган наркотиклар гадәттә препаратка эләккәннән соң 1-2 атна эчендә барлыкка килә (кабат экспозиция тизрәк), ләкин DRESSдан аермалы буларак, бу төсләр гадәттә күтәрелгән трансаминаза, эозинофилия арту яки симптомнардан озак торгызу вакыты белән озатылмый. ДРЕССны шулай ук ​​гемофагоцит лимфохистиоцитоз, кан тамырлары иммунобластик Т-күзәнәк лимфомасы, һәм кискен прививка-хуҗа авырулары кебек аерырга кирәк.

DRESS дәвалау буенча эксперт консенсусы яки күрсәтмәләр эшләнмәде; Хәзерге дәвалау тәкъдимнәре күзәтү мәгълүматларына һәм эксперт фикеренә нигезләнә. Дәвалау өчен чагыштырма тикшеренүләр дә җитми, шуңа күрә дәвалау ысуллары бертөрле түгел.
Авырулар китереп чыгаручы наркотиклар белән чистарту
DRESS-ның беренче һәм иң критик адымы - иң сәбәпле препаратны ачыклау һәм туктату. Пациентлар өчен җентекле дарулар схемаларын эшләү бу процесска булыша ала. Наркотиклар схемасы ярдәмендә, клиниклар барлык авырулар китереп чыгаручы препаратларны системалы рәвештә документлаштыра ала һәм наркомания белән раш, эозинофилия һәм орган катнашуы арасындагы вакытлыча бәйләнешне анализлый ала. Бу мәгълүматны кулланып, табиблар препаратны тикшерә алалар, DRESS-ны китереп чыгарырга һәм бу препаратны вакытында куллануны туктатырга. Моннан тыш, клиниклар шулай ук ​​башка җитди тискәре реакцияләр өчен наркоманиянең сәбәбен ачыклау өчен кулланылган алгоритмнарга мөрәҗәгать итә алалар.

Дару - глюкокортикоидлар
Системалы глюкокортикоидлар - DRESS гафу итү һәм кабатлануны дәвалауның төп чарасы. Гадәттәге башлангыч доза көненә 0,5-1 мг / д / кг булса да (преднисон эквивалентында үлчәнә), кортикостероидларның DRESS өчен эффективлыгын бәяләүче клиник сынаулар җитми, шулай ук ​​төрле дозалар һәм дәвалау режимнары буенча тикшеренүләр. Глюкокортикоидларның дозасы, клиник яхшырту күзәтелгәнче, үз-үзеңне киметергә тиеш түгел, мәсәлән, тәннең кимүе, эозинофил пения һәм орган функциясен торгызу. Кабатлану куркынычын киметү өчен, глюкокортикоидларның дозасын 6-12 атна эчендә әкренләп киметергә киңәш ителә. Әгәр дә стандарт доза эшләмәсә, "шок" глюкокортикоид терапиясе, көненә 250 мг (яки эквивалент) 3 көн дәвамында каралырга мөмкин, аннары әкренләп кимү.
Йомшак DRESS авырулары өчен бик эффектив актуаль кортикостероидлар эффектив дәвалау ысулы булырга мөмкин. Мәсәлән, Ухара һ.б. 10 DRESS пациенты системалы глюкокортикоидсыз уңышлы торгызылды. Ләкин, пациентларның системалы дәваланудан кача алулары аңлашылмаганга, альтернатива буларак актуаль терапияләрне киң куллану тәкъдим ителми.

Глюкокортикоид терапиясеннән һәм максатчан терапиядән сакланыгыз
DRESS пациентлары өчен, аеруча кортикостероидларның югары дозасын кулланудан катлаулану куркынычы булган кешеләр өчен, кортикостероидтан саклану терапиясе каралырга мөмкин. Венага кертелгән иммуноглобулин (IVIG) кайбер очракларда эффектив булырга мөмкин дигән хәбәрләр булса да, ачык тикшерү терапиянең тискәре йогынты ясау куркынычы зур булуын күрсәтте, аеруча тромбоемболизм, күп пациентларны ахыр чиктә системалы глюкокортикоид терапиясенә күчә. IVIG-ның потенциаль эффективлыгы антителодан арындыру эффекты белән бәйле булырга мөмкин, бу вируслы инфекцияне яки вирусны реактивацияләүне тыярга ярдәм итә. Ләкин, IVIG зур дозалары аркасында, йөрәк тетрәү, бөер җитешмәү яки бавыр җитешсезлеге булган пациентлар өчен яраксыз булырга мөмкин.
Башка дәвалау вариантларына микофенолат, циклоспорин һәм циклофосфамид керә. Т күзәнәк активлашуны тыеп, циклоспорин интерлеукин-5 кебек цитокиннарның ген транскрипциясен блоклый, шуның белән эозинофил туплау һәм наркотикларга хас T күзәнәк активлашуны киметә. Cyиклоспорин белән дәваланган биш пациент һәм системалы глюкокортикоидлар белән дәваланган 21 пациент катнашында үткәрелгән тикшеренү күрсәткәнчә, циклоспорин куллану авырулар үсешенең түбән темплары, клиник һәм лаборатория чараларын яхшырту, больницада кыскарту белән бәйле. Ләкин, циклоспорин хәзерге вакытта DRESS өчен беренче чираттагы дәвалау булып саналмый. Азатиоприн һәм микофенолат индукцион терапия түгел, ә хезмәт күрсәтү терапиясе өчен кулланыла.
Моноклональ антителалар DRESSны дәвалау өчен кулланылган. Алар арасында интерлеукин-5 һәм аның рецептор күчәрен блоклаучы Меполизумаб, Рализумаб һәм беназумаб, Янус киназ ингибиторы (мәсәлән, тофацитиниб), һәм анти-CD20 моноклональ антителалар (ритуксимаб кебек). Бу терапияләр арасында анти-интерлеукин-5 препаратлары иң кулай, эффектив һәм куркынычсыз индукция терапиясе булып санала. Эффективлык механизмы DRESS-та интерлеукин-5 дәрәҗәсенең иртә күтәрелүе белән бәйле булырга мөмкин, бу гадәттә наркотикларга хас T күзәнәкләре китереп чыгара. Интерлеукин-5 - эозинофилларның төп көйләүчесе һәм аларның үсеше, дифференциацияләнүе, эшкә алынуы, активлашуы һәм яшәве өчен җаваплы. Анти-интерлеукин-5 препаратлары гадәттә системалы глюкокортикоидлар кулланганнан соң эозинофилия яки орган дисфункциясе булган пациентларны дәвалау өчен кулланыла.

Дәвалау вакыты
DRESS-ны дәвалау югары персональләштерелергә һәм авырулар үсеше һәм дәвалау реакциясе буенча динамик көйләнергә тиеш. DRESS авырулары гадәттә больницага керүне таләп итәләр, һәм бу очракларның дүрттән бер өлеше реанимация белән идарә итүне таләп итә. Хастаханәгә салынган вакытта пациентның симптомнары көн саен бәяләнә, комплекслы физик тикшерү үткәрелә, лаборатория күрсәткечләре органнарның катнашуын һәм эозинофилларның үзгәрүен бәяләү өчен даими контрольдә тотыла.
Эштән соң, атналык күзәтү бәяләү шартларның үзгәрүен күзәтү һәм дәвалау планын вакытында көйләү таләп ителә. Кабатлану глюкокортикоид дозасы кимегәндә яки ремиссиядән соң үз-үзеннән булырга мөмкин, һәм бер симптом яки җирле орган лезиясе булып күренергә мөмкин, шуңа күрә пациентларны озак вакытлы һәм комплекслы күзәтергә кирәк.